. کلاهبرداری بیمه ای[۱]
واژه کلاهبرداری بیمه ای متضمن مفهومی است که در طی آن از طریق یک عمل غیر قانونی ( سو استفاده، جعل، تقلب و…) اقدام به مطالبه خسارت از شرکت بیمه می گردد. این موضوع اخیراً به عنوان تهدیدی جدی برای شرکت های بیمه مطرح شده است. کلاهبرداری بیمه ای علاوه بر تهدید شرکت های بیمه می تواند منجر به افزایش خطرات اخلاقی و مخاطرات اجتماعی در هر جامعه ای از طریق رفتارهای بیمه گذاران و افراد درگیر گردد که در بلند مدت هزینه های سنگینی را به صنعت بیمه تحمیل می کند.(دریگ[۲]، ۲۰۰۲،۲۹).
کلاهبرداری بیمه ای یک فریب عمدی[۳] می باشد که توسط یک شرکت یا نماینده بیمه و یا توسط مشتریان با هدف کسب منفعت مالی انجام می گیرد. به طور معمول کلاهبرداری شامل موارد کتمان کردن یا بزرگ نشان دادن خسارت واقعی، نادرست نشان دادن حقایق مرتبط با موضوع بیمه ، ادعای مربوط به جراحات بدنی یا خساراتی که هرگز رخ نداده اند ونیز صحنه سازی تصادفات می باشد.( لش و بیرز[۴]،۲۰۰۸،۴۲).
دریگ و همکارانش چهار اصل را برای تعریف کلاهبرداری بیان کرده اند: کلاهبرداری باید آشکار و عمدی باشد؛ علیه قانون باشد؛ در آن منفعت مالی وجود داشته باشد و اطلاع رسانی نادرست اتفاق افتاده باشد. (دریگ و همکاران[۵]، ۲۰۰۶،۵۱).
گیل و همکارانش[۶]، (۱۹۹۴) کلاهبرداری بیمه ای را این گونه تعریف کرده اند: ” اعلام عمدی خسارت های جعلی، اعلام خسارت بیش از مقدار واقعی آن، یا هر روش دیگری برای به دست آوردن مبلغی بیش ازآنچه که بیمه گذار قانوناً مستحق در یافت آن باشد”. (گیل و همکاران، ۱۹۹۴؛ به نقل از کاظمی وهمکاران، ۱۳۹۰،۳۹).
کلاهبرداری منحصر به رشته های بیمه ای خاص نبوده و در تمامی رشته های بیمه ای اتفاق می افتد. “کمیته بیمه گران اروپا” در گزارش سال ۱۹۹۶ خود تحت عنوان « راهنمای مقابله با کلاهبرداری بیمه ای[۷]» بر اساس تحقیقات و مورد کاوی های خود بیان می دارد که رشته های بیمه ای که بیشتر مورد تقاضای عموم هستند و رایج تر می باشند از نظر تواتر یا از نظر میانگین هزینه در معرض کلاهبرداری هستند: مانند رشته بیمه اتومبیل. (آی و همکاران[۸]،۲۰۱۰،۲۴).
نفوذ اندک سیستم های اطلاعاتی در شرکت های بیمه یا حداقل گرایش کم صنعت بیمه به بهره بردن از تکنولوژی های به روز، باعث ایجاد وضعیت نامتوازن در کسب اطلاعات و سو استفاده ازآن جهت کلاهبرداری بیمه ای می گردد. در یک تعریف کلی می توان گفت: « ریسک کلاهبرداری بیمه ای» منجر به ادعای خسارت واهی یا افزایش میزان ادعا های خسارت از طریق کلاهبرداری یا تحریف ذات یا ارزش خسارت یا کم جلوه دادن ریسک در زمان خرید بیمه نامه می شود.این کلاهبرداری است که جذابیت بسیار بالا و ریسک پایین برای مرتکب آن به همراه داشته و از سوی دیگر ، شرکت بیمه را نیز با پیچیدگی های زیادی روبرو می کند. تنها برخی تحقیقات و آمار محافظه کارانه است که نشان می دهد خطر کلاهبرداری در صنعت بیمه در حال گسترش است. همچنین به دلیل دشواری کشف و ارزیابی کلاهبرداری ،هیچ نهادی میزان و ابعاد آن ریسک را نمی تواند ارزیابی کند. (آی و همکاران،۲۰۱۰،۶۵).
کلاهبرداری بیمه ای پدیده ای ناآشنا برای شرکت های بیمه نیست. نگرانی شرکت های بیمه از وقوع این پدیده در متن شرایط هر بیمه نامه ای قابل مشاهده است.( صحت و دیگران،۱۳۹۱،۱۸).
[۱] . Insurance Fraud
[۲] . Derrig
[۳] . Deliberate deception
[۴] . Lesch &Byars
[۵] . Derrig et al
[۶] .Gill et al
[۷] . The European Insurance Anti-fraud Guide
[۸] . Ai et al
شناسایی و رتبه بندی عوامل کلاهبرداری از شرکتهای بیمه ای و راهکارهای پیشگیری از آن در استان لرستان که باعث شود شرکت های بیمه هزینه هایشان کمترشود و در نتیجه منجر به ارائه خدمات باقیمت پایین تر به بیمه گذاران شود چرا که کلاهبرداری هزینه های شرکتهارا بالاتر می برد و آنهامجبورندکه کسری بودجه شان را از بیمه گذاران جبران کنند.
۱-تاکید برآموزش مستمر پرسنل و مسئولین شرکت های بیمه و استفاده از فن آوری روز دنیا که منجربه شناسایی بهتر و صحیح تر عوامل کلاهبرداری بیمه می شود .
۲-برخورد مناسب کارمند با بیمه گذاران در پرداخت به موقع خسارت به آنها باعث اعتماد شان به بیمه و درنتیجه منجر به پیشگیری از کلاهبرداری می شود.
واژه کلاهبرداری در لغت به معنی برداشتن کلاه از سر است. در معنای مجازی به عنوان دزدیدن عقل شخص می باشد و کلاه کسی را برداشتن به معنای فریب دادن و یا باقصد عدم پرداخت ، از دیگری قرض گرفتن است و کلاه بر سرکسی گذاشتن نیز به معنی گول زدن ، فریفتن و ربودن پول و مال دیگری است. (توجهی وحیدری، ۱۳۸۷،۴۸).
کلاهبرداری از دید حقوقدانان با تعابیر متفاوتی تعریف شده است. به عنوان نمونه در تعریف کلاهبرداری گفته شده : ” تحصیل متقلبانه مال غیر را کلاهبرداری گویند.؛ کلاهبرداری عبارت است از ربودن مال دیگری از طریق توسل توأم با سوء نیت به وسایل یا عملیات متقلبانه و نیز به معنای تحصیل نامشروع مال دیگری” می باشد.(صادقی، ۱۳۷۸،۷۴).
کلاهبرداری از طریق موارد زیر انجام می شود:
کلاهبرداری یک عمل غیر اخلاقی است که در حوزه های مختلفی روی می دهد و شامل اشکال و اندازه های متفاوتی است. این اشکال اعم از کلاهبرداری سنتی مانند کلاهبرداری مالیاتی تا شکلهای پیچیده تر کلاهبرداری، هنگامی که گروههایی از اشخاص با هدف ارتکاب تقلب و کلاهبرداری با یکدیگر به همکاری می پردازند، می باشد.(سوبل و همکاران[۱]،۲۰۱۱،۳۹)
اصطلاح حقوقی کلاهبرداری با فهم مردم از این واژه متفاوت است و عدم آشنایی اقشار جامعه به مسائل حقوقی ، از موجبات شیوع کلاهبرداری است. کلاهبرداری از جزایم مرکب است. جرمی را مرکب گویند که عنصر مادی آن متشکل از رفتارهای متنوع است. و به قصد نتیجه ی واحد تحقق می یابد. هر یک از رفتارهای داخل در یک جرم مرکب مانند کلاهبرداری به تنهایی قابل مجازات نیست، ولی در مجموع جرمی را به وجود می آورد. از این جهت جرم مرکب، شبیه به جرم اعتیادی است، با این تفاوت که رفتارهای تشکیل دهنده ی جرم اعتیادی یکسان است، در حالی که رفتارهایی که در مجموع جرم مرکب را به وجود می آورند، از نظر ماهیت متفاوت می باشند.( عبدالله پور و یحیی پور،۱۳۹۲،۲۶).
[۱] . Subelj et al
شناسایی و رتبه بندی عوامل کلاهبرداری از شرکتهای بیمه ای و راهکارهای پیشگیری از آن در استان لرستان که باعث شود شرکت های بیمه هزینه هایشان کمترشود و در نتیجه منجر به ارائه خدمات باقیمت پایین تر به بیمه گذاران شود چرا که کلاهبرداری هزینه های شرکتهارا بالاتر می برد و آنهامجبورندکه کسری بودجه شان را از بیمه گذاران جبران کنند.
۱-تاکید برآموزش مستمر پرسنل و مسئولین شرکت های بیمه و استفاده از فن آوری روز دنیا که منجربه شناسایی بهتر و صحیح تر عوامل کلاهبرداری بیمه می شود .
۲-برخورد مناسب کارمند با بیمه گذاران در پرداخت به موقع خسارت به آنها باعث اعتماد شان به بیمه و درنتیجه منجر به پیشگیری از کلاهبرداری می شود.
سابقه تاریخی بیمه در ایران
بیمه در مفهوم بیمه اجتماعی و جبران خسارت در ایران سابقه طولانی دارد و به عنوان شاهد این مدعا چند نمونه نقل میگردد :
الف) به گواه الواح گلی تخت جمشید در حکومت داریوش کبیر . در این الواح داریوش دستور می دهد :
ـ کودکان خردسال از پوشش خدماتی اجتماعی بهره برند .
ـ دستمزد کارگران بر اساس مهارت و سن باشد .
ـ مادران در مرخصی و حقوق زایمان ( تا ۵ ماه ) دریافت دارند .
ـ مادران جیره ویژه ای بنام حق اولاد دریافت کنند .
ـ کمک هزینه به کارگرانی که دستمزد کمی دارند اعطا شود .
ـ فوق العاده سختی و بیماری پرداخت شود .
ـ زنان امکان انتخاب کار نیمه وقت داشته باشند .
ـ حقوق زن و مرد یکسان باشد
ب ) به نقل از شاهنامه فردوسی ، به هنگاه سلطنت بهراه گور ساسانی تأمین خسارت به اموال مردم وجود داشته که از خزانه جبران میشده
گرایدون که باشد زیان از هـوا نباشد کــسی بـر هوا پادشاه
چو جایی بپوشد زمین را ملخ برد سبزی کشتمندان به شخ
تــو از گـنـج تاوان آن باز ده به کــشوز ز فـرموده آواز ده
ج ) با ورود اسلام به ایران روشهایی نظیر احسان ، نیکو کاری ، وقف ، هبه ، قرض ، خمس ، ذکات وتعاون، چتر های حمایتی بودند که ملّت را در برابر خطرات گوناگون حفظ میکرده است . چنین اعتقاداتی حتّی در عصر حاضر نیز در نذر کردن و نوشتن جملاتی نظیر : « برو به امید خدا » و یا طلب از ائمه اطهار و بزرگان دین بر روی وسایل نقلیه مشاهده می شود .
« بیمه اش کردم بنامت ای غریب الغربا» . « بیمه اش کردم بنامت ای علمدار حسین » و …
د ) در آثار متفکران پارسی نیز نمونه زیادی از پندیات در رابطه با بیمه وجود دارد .
شیخ اجل سعدی میفرماید :
قدیمان خـود را بیفزای قدر که هــــرگز نیاید زیره ورده قدر
چو خدمتگذاریت گردد کهن حق سالیانش فراموش مـــــکن
شناسایی و رتبه بندی عوامل کلاهبرداری از شرکتهای بیمه ای و راهکارهای پیشگیری از آن در استان لرستان که باعث شود شرکت های بیمه هزینه هایشان کمترشود و در نتیجه منجر به ارائه خدمات باقیمت پایین تر به بیمه گذاران شود چرا که کلاهبرداری هزینه های شرکتهارا بالاتر می برد و آنهامجبورندکه کسری بودجه شان را از بیمه گذاران جبران کنند.
۱-تاکید برآموزش مستمر پرسنل و مسئولین شرکت های بیمه و استفاده از فن آوری روز دنیا که منجربه شناسایی بهتر و صحیح تر عوامل کلاهبرداری بیمه می شود .
۲-برخورد مناسب کارمند با بیمه گذاران در پرداخت به موقع خسارت به آنها باعث اعتماد شان به بیمه و درنتیجه منجر به پیشگیری از کلاهبرداری می شود.
دو گروه مختلف از کلاهبرداران بیمه ای وجود دارد که عبارتند از کلاهبرداران فرصت طلب و کلاهبرداران حرفه ای .
برخی معتقدند سه عنصر اساسی که باعث رخ دادن کلاهبرداری می شوند عبارت اند از :
[۱] . Opportunity Fraudster
[۲] . Incentive
[۳] . Opportunity
[۴] . Rationalization
شناسایی و رتبه بندی عوامل کلاهبرداری از شرکتهای بیمه ای و راهکارهای پیشگیری از آن در استان لرستان که باعث شود شرکت های بیمه هزینه هایشان کمترشود و در نتیجه منجر به ارائه خدمات باقیمت پایین تر به بیمه گذاران شود چرا که کلاهبرداری هزینه های شرکتهارا بالاتر می برد و آنهامجبورندکه کسری بودجه شان را از بیمه گذاران جبران کنند.
۱-تاکید برآموزش مستمر پرسنل و مسئولین شرکت های بیمه و استفاده از فن آوری روز دنیا که منجربه شناسایی بهتر و صحیح تر عوامل کلاهبرداری بیمه می شود .
۲-برخورد مناسب کارمند با بیمه گذاران در پرداخت به موقع خسارت به آنها باعث اعتماد شان به بیمه و درنتیجه منجر به پیشگیری از کلاهبرداری می شود.
برخی معتقدند سه عنصر اساسی که باعث رخ دادن کلاهبرداری می شوند عبارت اند از :
افراد به دلایل مختلفی اقدام به کلاهبرداری از شرکت بیمه می کنند. برای مثال برخی اوقات آنها دارای مشکل مالی هستند و برخی اوقات به دنبال اهداف وآرمان های خاص خود می باشند. بیمه گذاری که چندین سال حق بیمه پرداخت کرده بدون اینکه حتی کوچکترین خسارتی داشته باشد خود را در دریافت یک خسارت، حتی به صورت واهی محق می داند. شرکت بیمه ای که نتوانسته است در مقابل کارشناسی که میلیون ها دلار به نفع شرکت بیمه کار نموده است، جبران خدمات نماید، انگیزه های لازم مخرب را برای کارشناس ایجاد نموده است. عدم تسهیم مدیران در سود شرکت و ترک کار بالا نه تنها شرکت را تهی از دانش می کند بلکه تعهد مدیران را به شرکت کاسته و موجب این می گردد که مدیران شرکت به دنبال سودهای غیر اخلاقی در انعقاد قرار داد با بیمه گذاران یعنی طرف دیگر قرارداد باشند. (انجمن بین المللی ناظران بیمه[۴]،۲۰۱۱،۱۴).
شکل ۲-۱٫(مثلث عناصر اساسی کلاهبرداری بیمه ای، انجمن بین المللی ناظران بیمه، ۲۰۱۱)
معمولاً مجرمان به دنبال فرصتی جهت کلاهبرداری هستند.آنها زمانی اقدام به این امر می کنند که حدس می زنند احتمال کشف حقیقت بسیار کم است. دانش این افراد سود جو از موضوع بیمه ، فرایند سیستماتیک رسیدگی به ادعای خسارت و تسلط به موقعیت زمانی و مکانی موضوع بیمه نامه ،شرایط را برای این افراد فراهم می نماید. همچنین روزنه ها و خلاء های قانونی نیز سبب تشدید این فرصت طلبی ها می گردد. انطباق با منطق یا عقلایی بودن، به فرایند ذهنی که موضوع کلاهبرداری را توجیح می کند، اشاره دارد. (انجمن بین المللی ناظران بیمه[۵]،۲۰۱۱،۱۶).
[۱] . Incentive
[۲] . Opportunity
[۳] . Rationalization
[۴] . IAIS
[۵] . IAIS
شناسایی و رتبه بندی عوامل کلاهبرداری از شرکتهای بیمه ای و راهکارهای پیشگیری از آن در استان لرستان که باعث شود شرکت های بیمه هزینه هایشان کمترشود و در نتیجه منجر به ارائه خدمات باقیمت پایین تر به بیمه گذاران شود چرا که کلاهبرداری هزینه های شرکتهارا بالاتر می برد و آنهامجبورندکه کسری بودجه شان را از بیمه گذاران جبران کنند.
۱-تاکید برآموزش مستمر پرسنل و مسئولین شرکت های بیمه و استفاده از فن آوری روز دنیا که منجربه شناسایی بهتر و صحیح تر عوامل کلاهبرداری بیمه می شود .
۲-برخورد مناسب کارمند با بیمه گذاران در پرداخت به موقع خسارت به آنها باعث اعتماد شان به بیمه و درنتیجه منجر به پیشگیری از کلاهبرداری می شود.