گروهی دیگر کلاهبرداری بیمه ای را به دو نوع ” خفیف[۱] ” و “شدید[۲] ” تقسیم می کنند. از نظر آنها کلاهبرداری شدید زمانی رخ می دهد که یک شخص به صورت تعمدی اقدام به جعل تصادف، جراحت، سرقت، آتش سوزی تعمدی یا سایر خسارات می کند تا به صورت غیر قانونی از شرکت های بیمه دریافت خسارت نماید. این نوع کلاهبرداری ها قبلاً در صنعت بیمه دنیا به صورت انفرادی انجام می گرفت ولی در حال حاضر به صورت گسترده به تجارتی برای گروه های سازمان یافته بدل شده است که از طریق برنامه ریزی و با استفاده از خلاء های قانونی اقدام به کسب سود می نمایند. (دهقان زاده و رشیدی، ۱۳۹۲،۳۷)
کلاهبرداری خفیف شامل آن دسته از اعمالی است که بیمه گذاران راستگو انجام می دهند تا موضوع خسارت را به نوعی نشان دهند که تحت پوشش بیمه نامه قرار گیرد در حالی که ابتدا به ساکن این خسارت تحت پوشش نبوده است. این نوع کلاهبرداری معمولاً به صورت کتمان برخی حقایق یا تحریف برخی واقعیت ها صورت می گیرد. انگیزه اصلی در این نوع کلاهبرداری ، جبران فرانشیز و کسورات از طریق بالا نمودن خسارت است. متاسفانه نظر سنجی های انجام شده در آمریکا نشان می دهد که بسیاری از بیمه گذاران این نوع ادعا را نه تنها تخلف محسوب نمی کنند بلکه بیان می دارند که در شرایط مشابه همان اقدام را انجام می دادند . بر اساس نتایج بدست آمده ، محققان ، نگرانی خود را در رابطه با عدم بازدارندگی تفکرات جامعه و مخصوصاً بیمه گذاران در زمینه کلاهبرداری، عنوان نمودند. (مرکز جرم ملی یقه سفید[۳]، ۲۰۰۸،۷).
تقسیم بندی رایج دیگری از کلاهبرداری بیمه ای نیز وجود دارد که به صورت گسترده در ادبیات بیمه ای مشاهده می شود که عبارتند از : کلاهبرداری داخلی در مقابل کلاهبرداری خارجی، کلاهبرداری در صدور بیمه نامه( عقد قرارداد بیمه) در مقابل کلاهبرداری در خسارت؛ کلاهبرداری داخلی توسط افراد درون صنعت بیمه همچون بیمه گران،نمایندگان، کارگزاران، مدیران و سایر کارشناسان و کارکنان انجام می شود. مهمترین مصادیق کلاهبرداری داخلی عبارتند از:کلاهبرداری بیمه ای از طریق فروش بیمه نامه بدون مجوز و اختلاس در حق بیمه ها بین نمایندگان شرکت های بیمه رواج بسیاری دارد که معمولاً شرکت های بیمه گر را با چالش های مختلفی روبرو می کند. کلاهبرداری خارجی از جانب افراد بیرون صنعت همچون متقاضیان ، بیمه گذاران و خسارت دیدگان انجام می شود. برخی اوقات این نوع کلاهبرداری با تبانی و همدستی افراد درون صنعت بیمه همچون نمایندگان ، کارگزاران یا اشخاص ثالث ارائه کننده خدمات بیمه ای انجام می شود که شامل اظهارات غلط و ادعای خسارت غیر واقعی است. (دهقان زاده و رشیدی، ۱۳۹۲،۱۴)
[۱] . Soft Fraud
[۲] . Hard Fraud
[۳] . NW3C
شناسایی و رتبه بندی عوامل کلاهبرداری از شرکتهای بیمه ای و راهکارهای پیشگیری از آن در استان لرستان که باعث شود شرکت های بیمه هزینه هایشان کمترشود و در نتیجه منجر به ارائه خدمات باقیمت پایین تر به بیمه گذاران شود چرا که کلاهبرداری هزینه های شرکتهارا بالاتر می برد و آنهامجبورندکه کسری بودجه شان را از بیمه گذاران جبران کنند.
۱-تاکید برآموزش مستمر پرسنل و مسئولین شرکت های بیمه و استفاده از فن آوری روز دنیا که منجربه شناسایی بهتر و صحیح تر عوامل کلاهبرداری بیمه می شود .
۲-برخورد مناسب کارمند با بیمه گذاران در پرداخت به موقع خسارت به آنها باعث اعتماد شان به بیمه و درنتیجه منجر به پیشگیری از کلاهبرداری می شود.
کلاهبرداری از طریق واسطه های بیمه ای که کلاهبرداری واسطه گران ( نمایندگان ، کارگزاران، کارشناسان مستقل و …) بر علیه شرکت بیمه ،بیمه گذاران و سایر ذی نفعان شرکت. (دهقان زاده و رشیدی، ۱۳۹۲،۳۱).
واسطه های بیمه ، مستقل یا غیر مستقل، برای بیمه گری و تصفیه ی خسارات حائز اهمیت اند. برای واسطه ها، نگهداری سوابق مشتریان بیمه گر امکان پذیر است. بنابراین واسطه ها در برخی از مهم ترین فرایند ها و معاملات دخالت دارند و در مدیریت ریسک کلاهبرداری و عملیاتی بیمه گران سرنوشت ساز هستند.واسطه ها در مقام پرمسئولیتی بین خریداران بیمه و بیمه گران قرار دارند. در شرایطی که اعتماد ، عامل اصلی هر نوع معامله است، این خطر وجود دارد که از این اعتماد سوء استفاده شود. (خیابانی،۱۳۹۱،۲۸).
بیمه گران باید تمامی مراحل منطقی را در نظر گیرند تا اطمینان حاصل کنند که واسطه های مورد استفاده آنان، استانداردهای مناسب بودن و شایستگی را دارا بوده و اقدامات کافی برای انجام و اداره درست کسب و کار را تنها به واسطه های تحت نظارت و کنترل شده اعطا نمایند و باید موارد ذیل را در نظر بگیرند:
توافقات شرایط کسب و کار می توانند واسطه متقاضی را ملزم به تایید موارد ذیل کنند:
بیمه گران به منظور کاهش پتانسیل کلاهبرداری کارمزد، باید موارد ذیل را در نظر بگیرند:
بیمه گران باید دارای کنترل ، روندها و سیاست های مستند مناسب برای نظارت عملکرد و کسب و کار واسطه ها باشند. این کنترل ها، روندها و سیاست ها باید به اطلاع واسطه ها برسند. عواملی که می تواند در نظر گرفته شوند شامل موارد ذیل هستند اما محدود به این موارد نمی شوند:
شناسایی و رتبه بندی عوامل کلاهبرداری از شرکتهای بیمه ای و راهکارهای پیشگیری از آن در استان لرستان که باعث شود شرکت های بیمه هزینه هایشان کمترشود و در نتیجه منجر به ارائه خدمات باقیمت پایین تر به بیمه گذاران شود چرا که کلاهبرداری هزینه های شرکتهارا بالاتر می برد و آنهامجبورندکه کسری بودجه شان را از بیمه گذاران جبران کنند.
۱-تاکید برآموزش مستمر پرسنل و مسئولین شرکت های بیمه و استفاده از فن آوری روز دنیا که منجربه شناسایی بهتر و صحیح تر عوامل کلاهبرداری بیمه می شود .
۲-برخورد مناسب کارمند با بیمه گذاران در پرداخت به موقع خسارت به آنها باعث اعتماد شان به بیمه و درنتیجه منجر به پیشگیری از کلاهبرداری می شود.
مثلث عناصر اساسی کلاهبرداری بیمه ای، انجمن بین المللی ناظران بیمه، ۲۰۱۱)
معمولاً مجرمان به دنبال فرصتی جهت کلاهبرداری هستند.آنها زمانی اقدام به این امر می کنند که حدس می زنند احتمال کشف حقیقت بسیار کم است. دانش این افراد سود جو از موضوع بیمه ، فرایند سیستماتیک رسیدگی به ادعای خسارت و تسلط به موقعیت زمانی و مکانی موضوع بیمه نامه ،شرایط را برای این افراد فراهم می نماید. همچنین روزنه ها و خلاء های قانونی نیز سبب تشدید این فرصت طلبی ها می گردد. انطباق با منطق یا عقلایی بودن، به فرایند ذهنی که موضوع کلاهبرداری را توجیح می کند، اشاره دارد. (انجمن بین المللی ناظران بیمه[۱]،۲۰۱۱،۱۶).
بیمه گران باید از پتانسیل وجود این شرایط آگاه باشند و دنبال نشانه های احتمالی کلاهبرداری باشند. کلاهبرداران باید فرصتی برای کلاهبرداری داشته باشند. به احتمال زیاد زمانی که تصور می کنند احتمال شناسایی کم است، اقدام می کنند. بنابراین بیمه گران باید کنترل ها، روندها و سیاست های مناسبی برای پیشگری از وقوع کلاهبرداری و در صورت وقوع کلاهبرداری برای شناسایی داشته باشند.
توجیه عقلی، فرایند ذهنی کلاهبرداری است. برای مثال افراد ممکن است به دلایل ذیل مرتکب کلاهبرداری شوند:
همچنین رفتار عموم در خصوص کلاهبرداری در بیمه مانع از کلاهبرداری نمی شود زیرا که بسیاری از افراد این کلاهبرداری را به عنوان تبهکاری بدون صدمه جانی یا زیان شخصی تصور می کنند. اگر سیاست های حفظ و موازنه مناسبی وجود داشته باشد، به طور قابل ملاحظه ای امکان کلاهبرداری کاهش داده می شود. بیمه گران در طرح ریزی کنترل ها، روندها و سیاست های مناسب باید آگاه باشند که محیط کسب و کار تاثیر گذارنده بر روی عملیات بیمه گر و نیز یکپارچگی و شرایط فردی هیئت مدیره، مدیران و کارکنان، روی آسیب پذیری آنان نسبت به کلاهبرداری اثر می گذارند.( انجمن بین المللی ناظران بیمه،۲۰۰۷،۳۱).
[۱] . IAIS
شناسایی و رتبه بندی عوامل کلاهبرداری از شرکتهای بیمه ای و راهکارهای پیشگیری از آن در استان لرستان که باعث شود شرکت های بیمه هزینه هایشان کمترشود و در نتیجه منجر به ارائه خدمات باقیمت پایین تر به بیمه گذاران شود چرا که کلاهبرداری هزینه های شرکتهارا بالاتر می برد و آنهامجبورندکه کسری بودجه شان را از بیمه گذاران جبران کنند.
۱-تاکید برآموزش مستمر پرسنل و مسئولین شرکت های بیمه و استفاده از فن آوری روز دنیا که منجربه شناسایی بهتر و صحیح تر عوامل کلاهبرداری بیمه می شود .
۲-برخورد مناسب کارمند با بیمه گذاران در پرداخت به موقع خسارت به آنها باعث اعتماد شان به بیمه و درنتیجه منجر به پیشگیری از کلاهبرداری می شود.
. تاریخچه جرم کلاهبرداری
انتشار جرم کلاهبرداری به بعد از جنگ جهانی دوم برمی گردد. از نظر تاریخی عنوان (Furtum) در حقوق قدیم رم به معنای سلب مال غیر، شامل سرقت، خیانت در امانت و کلاهبرداری بوده است. اولین بار عنوان کلاهبرداری (Escroquerie) پس از انقلاب فرانسه در سال ۱۷۹۱ میلادی با تصویب قانون جزای انقلابی در متون قانونی وارد شد و قوانین سایر کشورها و از جمله ایران نیز از مقررات مذکور الگو گرفت.(لواف پور، ۱۳۹۲،۳۹).
در ایران با تصویب ماده ۳۰۰ قانون جزای عرفی در پنجم جمادی الاول ۱۳۲۵ ه.ق که از ماده ۴۰۵ قانون جزای فرانسه الهام گرفته بود، کلاهبرداری با مفهوم امروزی آن وارد حقوق کشور گردید. در سال ۱۳۰۴ ه.ش ماده ۲۳۸ قانون مجازات عمومی جایگزین ماده مذکور و در سالهای ۱۳۵۲ و ۱۳۶۲ نیز با اندک تغییراتی وارد قانون مجازات عمومی و قانون مجازات اسلامی (تعزیرات) گردیده در سال ۱۳۶۷ براساس ماده ۱ قانون تشدید مجازات مرتکبین ارتشاء، اختلاس و کلاهبرداری، مصوب مجمع تشخیص مصلحت نظام، مجازات جرم مذکور تشدید شد و به رغم آنکه مقنن در قانون تعزیرات مصوب ۱۳۷۵ فصل یازدهم را به عنوان (ارتشاء و ربا و کلاهبرداری) اختصاص داده است، هیچگونه حکمی در مورد کلاهبرداری بیان نکرده است و ارجاع قانونگذار در ماده ۵۹۲ قانون اخیرالذکر به ماده سه قانون تشدید نیز مؤید آن است که نظر بر اجرای قانون تشدید داشته است. به موجب رأی وحدت رویه شماره ۵۹۴ مورخ ۱/۹/۱۳۷۳، مجازات مرتکبین اختلاس، ارتشاء و کلاهبرداری، به جرایم در حکم کلاهبرداری نیز تسری یافته است.(لواف پور،۱۳۹۲،۳۱).
پیشینه کلاهبرداری در بیمه دقیقاً معین نیست و نمی توان گفت که کلاهبرداری بیمه از چه تاریخی شروع شد؛ اما در چند دهه اخیر کلاهبرداری های بیمه ای شدیداً توسعه یافته اند. به طور کلی در سراسر جهان هر ساله مبلغی در حدود ۶۰ میلیارد پوند یا ۱۰۰ میلیارد دلار به جیب متقلبان سرازیر می شود. به عبارت دیگر به طور متوسط از هر ۱۰۰ پوندی که بیمه گر بابت خسارت پرداخت می کند، ۸ پوند آن به کلاهبرداری تعلق می گیرد. (منفرد، ۱۳۹۱ ،۶).
شناسایی و رتبه بندی عوامل کلاهبرداری از شرکتهای بیمه ای و راهکارهای پیشگیری از آن در استان لرستان که باعث شود شرکت های بیمه هزینه هایشان کمترشود و در نتیجه منجر به ارائه خدمات باقیمت پایین تر به بیمه گذاران شود چرا که کلاهبرداری هزینه های شرکتهارا بالاتر می برد و آنهامجبورندکه کسری بودجه شان را از بیمه گذاران جبران کنند.
۱-تاکید برآموزش مستمر پرسنل و مسئولین شرکت های بیمه و استفاده از فن آوری روز دنیا که منجربه شناسایی بهتر و صحیح تر عوامل کلاهبرداری بیمه می شود .
۲-برخورد مناسب کارمند با بیمه گذاران در پرداخت به موقع خسارت به آنها باعث اعتماد شان به بیمه و درنتیجه منجر به پیشگیری از کلاهبرداری می شود.
شرکت های بیمه باید به صورت دائم در رابطه با کشف تخلفات در خسارات و قراردادها هوشیار و آگاه باشند. به عنوان بخشی از حاکمیت شرکتی ، مدیران ارشد شرکت های بیمه باید ریسک های کلاهبرداری بیمه ای اعم از پتانسیل های بالقوه و تاثیر کلاهبرداری بر وضعیت شرکت را در سازمان های خود شناسایی و دسته بندی کنند. با شناسایی ریسک های کلاهبرداری از داخل شرکت ، بیمه گذاران ، ادعای خسارات واهی و واسطه های شرکت ، مدیران می توانند در رابطه با سیاست گذاری های موثر جهت مدیریت ریسک های کلاهبرداری برنامه ریزی و نظارت کنند.
هئیت مدیره و مدیران ارشد شرکت مسئولیت اصلی مدیریت ریسک های کلاهبرداری را دارند و مدیریت این نوع ریسک ها باید جزئی از هر برنامه مدیریت ریسک شرکت باشد. شرکت های بیمه باید مبارزه با ریسک های کلاهبرداری را در زمان طرح چشم انداز ، استراتژی و اهداف کلان خود مورد توجه قرار دهند و تمامی این سیاست ها باید به طور مستمر در برنامه ریزی برای واحدها و شعبات به کار گرفته شود . این موضوع باید در تمامی فعالیت های عملیاتی و سیستم های کنترلی شرکت بیمه انعکاس یابد که عبارتند از :
ریسک کلاهبرداری می تواند با روش توزیع بیمه گر برای مثال، ” صدور مستقیم[۱]” یا استفاده از ” نمایندگان انحصاری[۲]” یا کارگزاران مستقل تحت تاثیر قرار داده شود. میزان تماس با مشتری، مشارکت کارکنان بیمه گر و اتکا به اشخاص ثالث می تواند بسته به روش توزیع مورد استفاده متفاوت باشد و این موضوع ، ماهیت و اندازه ریسک کلاهبرداری را تحت تاثیر خواهد گذاشت. هنگامی که تکنولوژی های جدیدی مانند اینترنت برای توزیع محصولات استفاده می شوند، ممکن است کنترل ها، روندها و سیاست های خاصی نیاز باشند. اگر پروفایل ریسک و اندازه ماهیت و پیچیدگی بیمه گر ایجاب می کند ، وی باید معرفی شغل جداگانه مدیریت کلاهبرداری را مورد توجه قرار دهد. متصدی این شغل ، مسئول طراحی کنترل ها، روندها و سیاست های ضد کلاهبرداری بیمه گر و پیروی از این روندها ونیز هر نوع بررسی های کلاهبرداری است و می تواند آمار کلاهبرداری بیمه گر و اطلاعات مدیریت مرتبط را نگهداری کند. همچنین این شغل می تواند مبادله اطلاعات با سایر بیمه گران و مؤسسات مالی و با اشخاص ثالث مانند مراجع اجرای قانون را هماهنگ کند. چنانچه شغل مدیریت کلاهبرداری بنا نهاده شد باید واجد شرایط موارد ذیل باشد:
[۱] . Direct Writing
[۲] . Tied Agent
شناسایی و رتبه بندی عوامل کلاهبرداری از شرکتهای بیمه ای و راهکارهای پیشگیری از آن در استان لرستان که باعث شود شرکت های بیمه هزینه هایشان کمترشود و در نتیجه منجر به ارائه خدمات باقیمت پایین تر به بیمه گذاران شود چرا که کلاهبرداری هزینه های شرکتهارا بالاتر می برد و آنهامجبورندکه کسری بودجه شان را از بیمه گذاران جبران کنند.
۱-تاکید برآموزش مستمر پرسنل و مسئولین شرکت های بیمه و استفاده از فن آوری روز دنیا که منجربه شناسایی بهتر و صحیح تر عوامل کلاهبرداری بیمه می شود .
۲-برخورد مناسب کارمند با بیمه گذاران در پرداخت به موقع خسارت به آنها باعث اعتماد شان به بیمه و درنتیجه منجر به پیشگیری از کلاهبرداری می شود.